1.- Si la medicina está basada en la biología y la biología, a su vez, en la evolución, ¿porqué sólo en 1991, con la publicación de su artículo “El Amanecer de la Medicina Darwiniana * se da cuenta de la convergencia entre medicina y evolución? ¿Qué factores explican este retraso en incorporar la mirada evolucionaria a la medicina?, ¿tiene que ver con que la medicina es una profesión y no una ciencia?, ¿o se debe a factores a factores históricos y/o culturales?
La medicina, como la ingeniería, es una profesión que utiliza a la ciencia para resolver problemas específicos. De ahí que se haya orientado casi exclusivamente a buscar las “causas próximas” de las enfermedades, es decir, a entender cómo funciona el cuerpo y qué ocurre cuando se enferma. Las explicaciones evolucionarias de las enfermedades, es decir, las causas últimas de aquéllas, que es el foco del trabajo que he realizado con el biólogo evolucionario George Williams, no es tan directamente útil para la medicina tradicional. Pero, como hemos dicho en distintos lugares, ello sí tiene una utilidad práctica, especialmente cuando se hace investigación, cuando se trabaja en la salud pública, y sirve de ayuda a los médicos para entender al cuerpo como un cuerpo, y no como una máquina. Sin embargo, si el objetivo es arreglar algo que se echó a perder, lo primero que se debe hacer es entender cómo funciona y qué fue lo que se echó a perder. Saber el porqué era vulnerable y se podía echar a perder es muy importante en el largo plazo, pero no tanto en un primer momento. También hay otra razón. Muchas personas aún no se han dado cuenta que cada rasgo humano requiere tanto una explicación evolucionaria (última) como una explicación próxima. Por ello, algunos científicos se imaginan que ambas explicaciones compiten entre sí, o piensan que una explicación próxima es suficiente; otros, que las hipótesis evolucionarias no pueden someterse a pruebas empíricas. Dada la prevalencia de estos malos entendidos, no es sorprendente que intentar extender la búsqueda de explicaciones evolucionarias para entender cómo las adaptaciones pueden dar lugar a las mal-adaptaciones, ha sido un verdadero desafío. Sin embargo, apenas ello es explicado claramente, la mayoría de las personas lo entiende, y muchas se entusiasman ante la posibilidad de entender al cuerpo humano como cuerpo, incluidas sus fallas.
2.- ¿Cúales son los principales aportes de la perspectiva evolucionaria a la medicina?, Es la contribución de dicha perspectiva similar en todos los ámbitos del quehacer médico, o hay áreas donde el aporte es más visible o se ha materializado más rápidamente?
Varias contribuciones de la evolución a la medicina están bien establecidas y plenamente incorporadas a ella. En particular, puedo mencionar la genética de poblaciones y los métodos para trazar el origen de las filogenias. También, hay una larga tradición de reconocimiento al rol de la selección natural en la evolución de los agentes patógenos, por ejemplo, y al desarrollo de la resistencia a los antibióticos. Extender la perspectiva evolucionaria a las preguntas sobre por qué el cuerpo humano es vulnerable a las enfermedades, ha resultado ser una novedad más difícil de transmitir de lo que George Williams y yo anticipamos. Como era predecible, las aplicaciones a la genética y a las enfermedades infecciosas han sido bastante más rápidas en extenderse. También se ha ido reconociendo las aplicaciones que se pueden hacer a las enfermedades provocadas por el medio ambiente moderno. Pero el objetivo final, de agregar un párrafo para cada enfermedad a cada texto importante de medicina, que explique por qué la selección natural hizo que el cuerpo humano fuera vulnerable a esa enfermedad, se ve todavía muy lejano El impacto en psicología y psiquiatría también ha sido importante. Reconocer que las emociones requieren explicaciones evolucionarias, y que las emociones negativas pueden ser útiles en algunas circunstancias, está dando lugar a un rápido progreso en esas áreas.
3.- La visión evolucionara conceptualiza ciertos síntomas, como la tos o el dolor, considerados habitualmente como parte del problema, como parte de la solución, en la medida que constituyen mecanismos de defensa; en el primer caso para eliminar materia extraña de los pulmones y, en el segundo, para evitar las escaras, la infección, etc. Del mismo modo, desde el punto de vista evolucionario, se ha sostenido que la fiebre es adaptativa porque la mayor temperatura corporal facilita la destrucción de los gérmenes y que las náuseas y vómitos del embarazo tendrían igual función ya que evitan que el feto en desarrollo quede expuesto a toxinas. El razonamiento es claro, pero desde un punto de vista práctico, ¿no podría este enfoque, que pudiera entenderse como una invitación a abstenerse de actuar, llevar a veces (por ejemplo en los casos más graves) a perjudicar al paciente?
Una de las mayores contribuciones de la medicina evolucionaria es que nos permite distinguir entre los dos tipos de problemas por los cuales las personas consultan a sus médicos: los que son defectos del cuerpo, como por ejemplo, la parálisis, el cáncer o los ataques de epilepsia, que no tienen ninguna utilidad y que sólo aparecen como resultado de una falla corporal. Por contraste, otros, como la tos, la fiebre, las náuseas, el vómito y la fatiga, son todas respuestas configuradas por selección natural, junto a los mecanismos regulatorios que los acompañan, que se expresan en situaciones para las cuales son útiles. Mucha gente, incluso gente brillante, tiende a sacar una conclusión general de eso, normalmente en el sentido que uno no debe interferir con las defensas naturales del cuerpo. Eso es un error. Más bien, debemos incentivar a la gente a razonar según el “principio del detector de humo”, esto es, que si una defensa no tiene grandes costos para el cuerpo, normalmente tiende a expresarse incluso cuando no hay un peligro presente, como ocurre con los detectores de humo. Así, uno debe hacer un análisis específico, no sólo del mecanismo de defensa en juego, sino también de la persona de que se trata, en la situación particular en que se encuentra, para determinar si la defensa es necesaria y útil en ese caso o no. Ello permite entender que muchas defensas, como la tos o el dolor, son perfectamente normales, pero no necesarias. Esto abre el camino para el uso mejor fundamentado y más extendido de medicamentos que bloquean las defensas normales del individuo De todas formas, su pregunta es buena. Es demasiado fácil para la gente pasar del reconocimiento de que las defensas son útiles a la conclusión incorrecta que se les debería dejar que sigan su curso sin modificación. El mejor contra ejemplo es el uso rutinario de la aspirina para prevenir los ataques cardíacos. Pequeñas dosis de aspirina puedan bajar la tasa de esos ataques a la mitad. Entonces, uno se pregunta, ¿por qué la selección natural no hizo que nuestra sangre fuese un poquito más delgada? La respuesta es que en nuestros ambientes ancestrales, el entorno era peligroso, y los encuentros con otros individuos lo eran aún más. Ahora, en cambio, las heridas son menos frecuente,s con menos probabilidad de ser fatales, de modo que el adelgazamiento de la sangre otorga una ventaja neta sustancial, especialmente para la gente de más edad.
4.- Usted es psiquiatra y ha hecho ver que las clasificaciones actuales de las enfermedades mentales han excluido la consideración del contexto para no perder replicabilidad y que son a-teóricas. ¿Hay algo que la perspectiva evolucionaria pueda aportar en este sentido?
La motivación para promover diagnósticos operacionalizados, como el del DSM-III es loable. Antes de ese criterio, el diagnóstico era muy subjetivo. Sin embargo, la gente tiene una fuerte tendencia a imaginar que los diagnósticos de los libros corresponden a distintas enfermedades con una etiología específica. Esto es claramente incorrecto. Asimismo, los criterios diagnósticos no distinguen entre los trastornos que provienen de anormalidades cognitivas primarias, de aquéllos que provienen de la regulación de emociones. Más aun, no distinguen entre los trastornos que provienen del significado de eventos externos para un individuo – el patrón cognitivo de ese individuo – y el cerebro de ese individuo. Como resultado de ello, estudiamos trastornos que parecen similares, pero que vienen de causas muy distintas, como si fueran lo mismo. Además, no tenemos ninguna base científica para distinguir entre las emociones normales y las anormales, porque no tenemos una teoría bien formulada basada en el origen evolucionario de la función y regulación de las emociones. En vez de ello, la frontera entre lo normal y lo anormal se basa enteramente en la severidad y la duración de los síntomas, sin atender a las contingencias vividas por el individuo. Esto tendrá que cambiar en el largo plazo, pero el cambio disminuirá la confiabilidad diagnóstica, por lo que demorará en materializarse. Mi trabajo clínico cambió sustancialmente desde que, finalmente, reconocí que un bajo estado de ánimo era una respuesta útil para las personas atrapadas en alcanzar metas imposibles. Ahora pregunto sistemáticamente por cada área de la vida del paciente para ver cómo están las cosas. Casi la mitad del tiempo, una persona con depresión se verá entrampada buscando un propósito vital específico, inalcanzable. Rara vez la solución es simple. Siempre hay buenas razones para no renunciar, o para que él/ella no tenga éxito. Sin embargo, la base del tratamiento está en entender la situación. Esto no niega las profundas diferencias individuales en vulnerabilidad, en parte explicable por las diferencias genéticas. No obstante, todas las depresiones son el resultado de la interacción entre las vulnerabilidades del cerebro y cognitivas, con la situación vital que enfrenta la persona deprimida en el momento. Para un tratamiento completo de este tema, recomiendo mi artículo con Eric Jackson, disponible en Clinical Neuropsychiatry, 2006.
5.- Estudios transculturales han mostrado que Chile es un país con niveles muy altos de trastornos depresivos y/o ansiosos, en comparación, por ejemplo, a sus vecinos. Usted ha dicho que las emociones son útiles si se expresan en las situaciones para las cuales evolucionaron y que, de otro modo, son anormales. ¿Se atrevería a postular que con alta probabilidad las cifras de depresión y ansiedad que hemos mencionado para nuestro país se deben al acelerado desarrollo de la así llamada economía de mercado emergente, caracterizada por un rápido cambio social y de estilos de vida?
El estudio de los factores sociales que influyen en las tasas de depresión en distintas culturas y países está recién empezando a desarrollarse. La diferencia en dichas tasas es impresionantemente alta, ocho veces más alta en EE.UU que en algunos países asiáticos. Muchos estudios simplemente se fijan en los niveles de estrés. Basado en lo que sabemos sobre los estados de desánimo, creo que será más importante ver y averiguar si la depresión es más común en culturas donde las personas más a menudo están atrapadas en perseguir metas inalcanzables. Creo que ese tipo de situaciones es más común en economías capitalistas, pero aún no tengo evidencia sólida al respecto.
6.- Adam Hanft lleva semanas postulando la tesis de que el alto consumo de fármacos antidepresivos tras la crisis de los atentados del 11 de septiembre en Nueva York llevó a los inversores de Wall Street, afincados en esa ciudad y grandes consumidores de dichos fármacos, a tomar más riesgos de los debidos. La antropóloga biológica Helen Fischer sostiene que “los medicamentos aumentan la serotonina en el cerebro y la serotonina es un neurotransmisor que suprime o disminuye las emociones, lo que significa que es muy probable que las acciones de estos inversores no hayan estado vigiladas por sus emociones, ya que éstas estaban reprimidas por la ingestión de fármacos”. ¿Qué opina al respecto?
No estoy familiarizado con su trabajo, pero espero que él sí lo esté con el mío. A principios de 2000 escribí un corto artículo, publicado en repetidas ocasiones y comentado en cientos de diarios alrededor del mundo. Se trata de ¿El mercado está tomando Prozac?, publicado originalmente en Edge.org como una contribución al Centro Mundial de Preguntas: ¿Cuál es la historia más importante que no ha sido reporteada? En relación a la serotonina, tiene muchas funciones diferentes. Es demasiado general decir que simplemente suprime las emociones. En realidad, los antidepresivos probablemente no actúan por la acción directa de la serotonina. Dicho eso, la gente que está tomando medicamentos de tipo ISRS (inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina) tiende, efectivamente, a tener respuestas protectoras atenuadas, como ansiedad y estado de ánimo bajo.
7.- Y con respecto al momento actual, ¿cree ─como han sostenido algunos─ que el alto consumo de antidepresivos para contrarrestar la crisis puede resultar contraproducente?
No lo he visto sugerido, pero me interesaría saber más al respecto. Hay un nuevo libro recién publicado, de Schiller y Ackerlof, llamado “Espíritus Animales” que probablemente podría responder esta pregunta con mayor propiedad. Desde que existen las economías, ha habido ciclos económicos, y sus explicaciones están en el diseño que la selección natural hizo de la mente humana. En eso, y los inevitables ciclos de los sistemas complejos con esquemas de retroalimentación.
8.- Otros dos hechos que se han constatado en los EEUU últimamente, en relación a la crisis económica, son que la gente está concurriendo más a las iglesias y, por otro lado, un aumento de la venta de armas de fuego. ¿Desea aventurar alguna hipótesis de porqué están ocurriendo estos dos fenómenos?
No estaba al tanto de las cifras respecto de un aumento de la asistencia a las iglesias, de hecho pensaba que estaba ocurriendo lo contrario. Una rápida mirada a las encuestas Gallup muestra que no ha habido cambio (ver http://www.gallup.com/poll/117382/Church-Going-Among-Catholics-Slides-Tie-Protestants.aspx). La venta de armas subió ligeramente hace poco, porque la gente teme que los Demócratas aumenten las regulaciones al respecto. Estas son preguntas sobre las que no soy experto. De lo que sé, es de biología y medicina evolucionaria, especialmente, cómo la selección natural diseñó nuestra capacidad para tener emociones, y por qué las emociones están tan a menudo des-reguladas, dando lugar a epidemias de depresión y angustia. Ese es el tópico de mi nuevo libro Por qué nos deprimimos.
* Williams GC, Nesse RM. The Dawn of Darwinian Medicine. |
RANDOLPH M. NESSE es profesor de psicología en la Universidad de Michigan, Ann Arbor y profesor de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan. Es también director del Evolution & Human Adaptation Program at University of Michigan. Nesse se caracteriza no sólo por ser pionero en el tema de la Medicina Evolucionaria sino que además por su prolífica producción intelectual, la que contabiliza más de 115 publicaciones en revistas médicas del mayor prestigio. Entre sus libros más conocidos se encuentran: “Darwinian Medicine”, “Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine” y “Evolution and the Capacity for Commitment”.
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